急性心不全｜症状・検査/診断・治療

10秒サマリー

• **定義：**心不全症状の急激な悪化により、緊急の加療を要する状態。
• **初期評価：**クリニカルシナリオ（CS）を用いて「血圧」で即座にトリアージする。
• **病態判断：**Nohria-Stevenson分類（Wet/Dry, Warm/Cold）で、うっ血と低灌流の有無を評価する。
• **治療：**血圧高値なら血管拡張薬、うっ血なら利尿薬、低灌流なら強心薬・補助循環を検討。

急性期トリアージ：クリニカルシナリオ（CS）

来院直後の収縮期血圧（SBP）に基づき、即座に病態を推定して治療を開始する。

※CS 4は急性冠症候群（ACS）、CS 5は右心不全として個別に介入する。

病態の精査：Nohria-Stevenson分類

身体所見から「うっ血（Wet/Dry）」と「低灌流（Warm/Cold）」の有無を判断し、治療を最適化する。

• **Wet（うっ血あり）：**起座呼吸、頸静脈怒張、下腿浮腫、肺ラ音。
• **Cold（低灌流あり）：**四肢冷感、意識レベル低下、乏尿、脈圧の短縮。

初期検査のポイント

• **胸部X線：**バタフライシャドウ（肺水腫）、胸水。
• **心エコー（POCUS）：**IVC怒張の有無（うっ血評価）、LVEF（収縮不全の確認）。
• **血液検査：**BNP/NT-proBNP、乳酸値（組織低灌流の指標）、心筋トロポニン。

急性期薬物療法の詳細（投与・調整マニュアル）

急性心不全の薬物療法は、効果発現が速い「静注薬」による細かい調整（titration）が基本となる。血圧、心拍数、尿量、呼吸状態をリアルタイムで監視しながら増減を行う。

1. 血管拡張薬：CS1・CS2（SBP ＞ 100）の主役

心臓への「戻り（前負荷）」と「送り出しの抵抗（後負荷）」を減らし、肺うっ血を改善する。

• ニトログリセリン（ミオコール、ミリスロール等）：
  • **特徴：**即効性・短時間作用型。主に静脈拡張（前負荷軽減）だが、高用量で動脈拡張（後負荷軽減）も行う。
  • **投与法：**0.5〜10 μg/kg/min。50mg/100mL製剤を用い、1〜2 mL/h（約0.2〜0.4 μg/kg/min相当）から開始し、血圧を見ながら数分おきに増減する。
  • **注意：**右室梗塞例、肥大型心筋症（HOCM）、重症大動脈弁狭窄症には禁忌。
• カルペリチド（ハンプ）：
  • **特徴：**ANP（心房性ナトリウム利尿ペプチド）製剤。血管拡張に加え、利尿作用、レニン・アンジオテンシン系抑制作用を持つ。
  • **投与法：**0.0125〜0.05 μg/kg/minで開始。最大0.2 μg/kg/minまで。
  • **注意：**血圧低下が遷延しやすいため、低血圧（SBP ＜ 90）時には速やかに中止する。

2. 利尿薬：うっ血改善の要

体液貯留（Wet）を解除し、心不全症状を取り除く。

• フロセミド（ラシックス）：
  • **投与法：**まずは20〜40mgをボーラス静注。反応が乏しければ倍量投与、または持続静注（1〜10 mg/h）へ移行する。
  • **注意：**低カリウム血症、脱水による腎機能悪化（体液量不足）。
• トルバプタン（サムスカ）：
  • **特徴：**水利尿薬。電解質排泄を伴わず水のみを出す。
  • **投与法：**3.75〜7.5mg 1日1回経口。ループ利尿薬との併用が原則。
  • **注意：**自由水のみが出るため、高ナトリウム血症に注意。口渇が強い場合は飲水を許可する。

3. 強心薬・昇圧薬：CS3・Cold症例の救急薬

心収縮力を高め、重要臓器への血流（灌流）を維持する。

• ドブタミン（ドブトレックス）：
  • **特徴：**β1刺激薬。心収縮力を高めるが、血管拡張作用（β2）も併せ持つ。
  • **投与法：**2〜5 μg/kg/minで開始。最大20 μg/kg/minまで。
  • **注意：**心拍数増加による酸素消費量増大、心室性不整脈の誘発。
• ミルリノン（ミルリーラ）：
  • **特徴：**PDEIII阻害薬。β受容体を介さず、細胞内のcAMPを増やすことで「強心作用」と「血管拡張作用」を両立する（Inodilator）。
  • **適応：**β遮断薬常用者の急性増悪時に第一選択となる。
  • **投与法：**0.25〜0.5 μg/kg/min。腎排泄のため、腎不全例では減量・間隔延長が必要。
• ノルアドレナリン：
  • **特徴：**強力なα1刺激。心原性ショックでSBP ＜ 80〜90を維持できない場合に使用。
  • **投与法：**0.05〜0.3 μg/kg/min。中心静脈路（CV）からの投与が原則。

resi Dr.の眼（Pitfalls・匙加減）

• **「ハンプかニトロか」：**SBP ＞ 140で呼吸苦が強い（肺水腫）なら、より動脈拡張力の強い「ニトロ」が速効。SBP 110〜130程度で全身浮腫が目立ち、腎機能も守りたいなら「ハンプ」が使いやすい。
• **β遮断薬を飲んでいる患者の強心薬：**メインテートなどを飲んでいる患者にドブタミン（β1刺激）を入れても、受容体がブロックされていて効きが悪い。この場合は受容体を介さない「ミルリノン」を検討する。
• **尿量が出ない時（Diuretic Resistance）：**フロセミドを増量する前に、心拍出量が保たれているか（Coldでないか）を確認する。腎血流がなければ利尿薬は届かない。その場合は少量の強心薬やハンプで腎灌流を上げるのが先決。
• **NPPVの早期導入：**酸素投与で改善しない呼吸困難に対し、気管挿管を避けるためのNPPV導入はエビデンスが非常に高い。
• **右室梗塞での禁忌：**右室梗塞による急性心不全では、ニトロ等の血管拡張薬は禁忌（前負荷が下がりすぎてショックになる）。CS5の病態を疑う。

参考文献

• 2025年改訂版 心不全診療ガイドライン
• JRC蘇生ガイドライン2020

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